浅谈类风湿性关节炎引起颈椎脱位的手术治疗
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis, RA)是一种以滑膜炎症为主的慢性系统性疾病。病变主要侵犯骨、滑膜及韧带组织，通常表现为外周小关节对称性受累[1]。其发病率在全球范围内约占1%-2%。
虽然女性更容易患病，但RA累及颈椎的情况则更多见于男性。其中，约有44%-86%的RA患者可出现颈椎椎体间不稳及颈椎序列的异常[2][3]。一篇多中心（10年以上）随访的文章指出：约有37.4%的患者在随访初期存在颈椎失稳；5年后，存在颈椎失稳情况的患者增加至64.4%；10年后进一步增加至70.4%。虽然在随访初期并没有患者表现出“严重”颈椎不稳；但随访5年后，却约有23.8%的患者出现“严重”颈椎不稳；随访超过10年后，出现颈椎严重失稳的患者约占27.8%。结论表明，随着病程的进展，颈椎失稳的发生率也在逐步增加[4]。
由于抗类风湿药物的应用，近年来由于RA导致颈椎不稳的发病率有所减低。最常见的脱位类型为寰枢关节半脱位(atlantoaxial subluxation, AAS)，约占24%。其次为枢椎垂直半脱位(vertical subluxation，vs)，约占11%。下颈椎半脱位(subaxial subluxation, SAS)则相对少见，约占5%[5]。
目前针对RA引起的颈椎半脱位及合并神经功能损害的患者主要以外科治疗为主，抗类风湿药物及生物制品虽然对阻止疾病进展有一定的疗效，但对于已经存在的病损却很难达到治愈的效果。
AAS是目前临床上最常见的由于RA导致的颈椎失稳类型。C1-C2承担了人类颈椎轴向旋转60°左右的功能，其之间连接的韧带复合体更是有着重要的解剖意义。特别是翼状韧带及横韧带，在维持上颈椎稳定性中有着重要作用。
由于RA引起的血管翳“形成——破坏——再形成”的循环炎症反应，会导致这些韧带松弛，甚至产生破坏，从而出现C1-C2之间不稳。MRI检查可在T2加权像发现齿突周围混杂的高信号，CT有时可以发现齿突骨质的破坏及关节突关节病理性改变。
MRI显示齿突前缘混杂信号，CT显示齿突骨质破坏及一侧关节突关节已经融合
正常成年人的寰齿间距(Anterior atlantodental interval, AADI)不应超过3mm，儿童不应大于5mm。测量时注意除了观察颈椎侧位片，也应同时对动力位片进行测量。此外，在C1-C2平面，椎管的宽度不应小于14mm。有文献指出，若患者术前椎管宽度小于14mm，会严重影响手术效果。
VS是导致患者出现颅底凹陷从而引起严重神经功能症状的主要原因。正常的齿突顶部不应超过Chamberlain 线3mm、McGregor线4.5mm。另一常用的评价指标为Ranawat 标准，是指从C2中心向C1前、后弓之间连线做一条垂线，该线段在女性中不应小于13mm，男性不小于15mm。
目前治疗AAS及VS主要采取颈椎后路减压植骨融合手术，稳定重建之后炎症反应可有不同程度减轻。但有不少学者观察到在C1-C2融合后，一些RA患者会再次出现下颈椎不稳甚至后凸畸形，严重者可能出现神经功能障碍，往往需要再次手术[6][7][8]。
需要手术医师注意的是，正常男性寰枢椎夹角(atlantoaxial angles, AA angles)为26.7±7°，女性为28.9±6.7°。但术中AA角矫正过大，会导致C2-C7间Cobb角减小。而AA角度过小，又会导致复位效果不理想。
有研究指出，术后理想AA角应维持在20°左右，不必过分矫正。此外，手术医师有时为了避免不融合的情况发生，往往会扩大术中暴露及融合的范围，这可能会导致C2-C3也形成骨性融合，从而引起应力过分集中而导致C3-C4之间失稳[9][10]。
所以，医生在术前应仔细评估手术方案，摆放体位且复位时注意不要过分矫正，并控制暴露范围及保护C2-C3关节突。且术后严密随访，观察患者颈椎曲度变化。对于RA引起的下颈椎不稳，主要以重建稳定，恢复颈椎序列为目的。但术前应认真评估手术方案，若选择行颈椎前路手术，对术中可能出现的出血量增多提前做好预案，术中彻底止血，避免术后出现严重并发症。RA累及腰椎的情况并不多见，但一篇对40例RA患者行腰椎后路融合术的观察发现，其中有15例在术后进行了翻修手术，翻修率高达37.5%。翻修的原因主要有内固定失败，感染，邻近节段退变等。并且有文章指出，RA患者行腰椎融合术后更容易出现邻近节段退变[11][12]。
对于RA侵犯脊柱的患者来说，脊柱外科医生首先要仔细询问病史，包括患者的药物治疗史。并评估患者骨质情况，避免因严重骨质疏松导致的手术节段不融合及内固定失败的情况。对于上颈椎不稳患者，除仔细询问外伤史，还应认真追溯患者的既往史，避免遗漏。
术前谈话要全面，向患者解释疾病本身可能导致术后稳定性再次破坏的可能。此外，外科医生还应该注意，由于一些患者长期服用皮质醇类药物，会导致术后感染发生的概率增加。术中应当注意血管翳破溃出血、AA角的矫正程度及植骨的范围。术后严密随访，观察融合情况及邻近节段。
不少学者建议患者术后继续服用抗类风湿药物，且多种联合应用的效果要优于只服用单纯一种药物。但抗类风湿药物及生物制剂是否会影响骨性融合，目前仍缺少相应的临床证据，值得进一步探讨。
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