政策法规

麻醉科核心制度

一、麻醉质量控制管理制度
1.麻醉记录单要求准确、清晰、全面。
2.麻醉医师在接到麻醉通知单后，应在手术前检诊病人。急症手术麻醉应在病人未入手术室前进行查看。
3.麻醉管理实行三级医师执行制度，一线医师负责检查病人，并进行麻醉前的准备工作。二线医师应严格审核，并在现场指导和协助操作。三线医师执行巡视制度。
4.对疑难麻醉病例应实行及时麻醉前讨论制度，由二、三线医师负责。
5.对危重病人抢救应严格执行三级医师责任制，经治医师征得科主任同意后，应及时向患者家属或单位发通知书及进行谈话、签字。
6.麻醉前访视完病人后应填写麻醉计划书和麻醉同意书，在同意书上应有家属签字。麻醉后应有总结。
7.紧急会诊应随时应诊。
8.严格执行交接班制度。
9.科内质量管理小组应明确质量管理目标及管理措施。

二、麻醉医师岗位职责制度
1、麻醉前要详细了解病情，进行必要体检，认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。
2、实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。
3、根据病情与麻醉方法实施必要监测，随时注意监测仪是否正常运行。
4、实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。
5、麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。
6、如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，积极处理。
7、认真及时填写麻醉记录单、术中每分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度，必要时予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼末二氧化碳、血气等监测，每30钟记录一次，如病情不稳定时应反复监测并记录之。术中应详细记录麻醉期间用药、输血输液量、丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。
8、严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班。
9、麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室止。
10、术毕写麻醉后医嘱及按规定写好麻醉分析11、参加麻醉科值班，协助各科进行复苏抢救和镇痛工作。
12、学习、运用国内、外先进技术，开展新业务、新技术，参加科研，总结经验，撰写论文。参加教学，负责进修、实习医师的带教工作。

三、制麻醉审批度
1.常规（含择期、急诊）手术病例需进行局部麻醉或全身麻醉前，由主刀医师申请，所在科室主任签字后，方可通知麻醉科。
2.麻醉医师接到需麻醉手术通知单后，通知麻醉科住院总医师。由住院总医师安排麻醉工作，同时向麻醉科主任汇报。
3.特殊病人重症复杂手术麻醉，需先请示麻醉科主任。由科主任组织科内讨论后，再安排实施麻醉。
4.夜间急症手术由当日二线医师确认麻醉方案。
5.各种麻醉均按规定执行手术前再确认制度。

四、麻醉术前术后访视制度
麻醉术前访视制度：
1.麻醉医师应于术前一日访视病人，做好相应麻醉前准备工作。
2.醉前访视内容：①了解病史，包括：现病史、既往史及个人史、麻醉手术史、食物药物过敏史等。②体格检查，包括：血压、心率、呼吸、体温、体重，身高、ASA级等。③实验室检查，包括：血常规、尿常规、生化、凝血功能、血气分析等。④特殊检查，包括：心电图、超声心动图、Holter、通气功能、X光、MRI、CT等。⑤与穿刺，气管插管等操作相关的检查：如脊柱形态，病变，有无义齿，门齿是否完整，颈部活动度，张口度等。⑥了解病人的精神状态和对麻醉的特殊要求，做出相关沟通与解释。⑦麻醉前用药：如镇静药、镇痛药、抗胆碱药、抗组胺药等。
3.估病人整体状态并结合拟行术式进行麻醉方案设计，对病人接受本次麻醉和手术的耐受程度进行综合分析和评价，并对麻醉实施过程中可能出现的意外和并发症提出针对性解决方案。
4.准备与麻醉实施相关的药物和器械。
5.针对术前准备不完善，麻醉实施有困难或危险时，应与主管医师、上级麻醉医师共同协商解决，必要时应向医院主管部门汇报。
6.填写《麻醉术前访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
7.与患者、家属解释麻醉相关风险，共同在《麻醉知情同意书》上签名。
麻醉术后访视制度：
1.对于麻醉后病人应连续随访三天，对呼吸、循环、神经、消化和泌尿系统进行逐项观察和检查。
2.填写《麻醉术后访视记录》，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
3.如发现麻醉相关并发症，应会同主管医师共同处理，且随访至病情痊愈。
4.如发生麻醉意外、事故等，应分析病情，协同处理，必要时请相关科室会诊讨论并向医务处报告。
5.搜集积累临床麻醉相关资料，总结经验、教训。

五、麻醉术前告知制度
1.患者知情同意即是患者对病情、诊疗手术、麻醉方案、风险益处、费用开支等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
2.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
3.手术和麻醉前手术医师和麻醉医师必须向家属交待手术和麻醉的充分合理性和必要性，并就手术目的、手术和麻醉方式、术前注意事项和可能发生的并发症向病人或家属做详细交待，决不能回避可能存在或发生的危险性。争取取得患者或家属理解，并签署麻醉同意书。
4．麻醉同意书是指麻醉前麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
5.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
6.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
7．有痛苦的或有一定危险的有创操作，在术前一定的时间内向患者和家属做好解释交待，说明诊疗项目的必要性、所存在的痛苦和危险性；对需要患方术前签字的，不能回避可能会出现的危险情况，但也不能不切实际的夸大其危险性。
8．告知地点包括患者床旁、麻醉医生办公室或其它院内场所。告知次数和时间依据实际情况灵活确定。告知内容必须具备充分性、合理性和必要性，并将有关告知内容记录于病程录中。

六、差错事故防范制度
1、经常开展安全医疗教育，树立以预防为主的思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。
2、按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。
3、充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉器械设备，确保抢救器具完好和抢救药品齐全。麻醉医生在实施麻醉前应再次查对患者姓名、病区、床号、性别、年龄、手术名称和手术部位，询问手术前是否禁食禁饮，有无麻醉禁忌症。
4、严格遵守各项操作规程和消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故；
5、严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品、剂量、配制日期、用法、给药途经等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。抽到注射器中的药物必须注明药物名称及浓度，二者缺一不可，否则不允许注射到病人体内。用过的安瓿及注射器等应保留到病人出手术室后方可丢弃，以便复查。
6、使用易燃易爆麻醉药须小心谨慎，严防起火爆炸，各种麻醉气体钢瓶颜色要标志醒目。7、没有麻醉机设备，严禁开展手术的麻醉工作，施行椎管内麻醉必须能掌握气管插管术。上岗工作不到一年或尚未取得执业医师资格和执业注册者不能独立担任主麻；严禁没有学历、非麻醉专业医师和未经过专业培训的人员担任麻醉工作，不允许一位麻醉医师同时实施两台手术的麻醉。
8、新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。
9、严格交接班制度，坚持“接班不到，当班不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，遇到病情危急和疑难病例的手术时一律不准交班，要协同处理，待病人情况稳定后方可交接班。交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。
10、麻醉医师在麻醉期间应坚守岗位，根据病人变化及时采取措施，遇到有疑问时及时向上级医师汇报。围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，采取处理措施。医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症均应进行全科讨论，吸取教训认真整改。

七、会诊制度
麻醉科会诊主要涉及麻醉处理、急救复苏、呼吸管理、重症监测（包括有创监测）救和麻醉、疼痛治疗及危重患者麻醉适应证。
1.科内会诊。对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，均可由主治医师主动提出，科主任指派住院总医师负责召集本科有关卫生技术人员参加，术后进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。术中疑难麻醉病例麻醉时（如困难气管插管、有创操作、及心肺复苏等）师可即刻联系上级医师或科主任，上级医师应在最短时间内到场紧急会诊并提出处理意见。2.科间会诊。麻醉科值班医生应24小时在岗，当接到医院内其他科室会诊电话时应及时与要求会诊科室医生沟通，问清会诊目的，患者大致情况，以最短时间赶到会诊科室。为患者进行有创操作前（如中心静脉穿刺置管、动脉穿刺置管测压、紧急气管插管等），应由申请会诊科室医师和患者家属签署有创操作知情同意书，麻醉医师对操作过程不顺利患者24h内随访，及时协助主诊医师发现并治疗可能发生相关并发症。
3.院内会诊。疑难病例，内科需要外科手术的病例，需多科会诊或对科研、教学有重要意义的病例，由科主任提出，医教研部组织院内会诊。常规会诊时间定于周三、周五下午16时。申请会诊科室应由经治医师于会诊前日30前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教研部，医教研部组织相关科室和人员会诊。申请会诊科室主任、主治医师和经治医师均应到场，由外科主任主持，必要时院长参加。经治医师报告病历，主治医师补充。经治医师做好会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
4.院外会诊。本院不能诊治的疑难病例，或需做特殊检查，由科主任提出，经治医师征得患者本人或家属同意后，填写会诊单，写明病历摘要和会诊目的及拟邀请会诊医院科别及医师，经医教研部同意，医教研部负责与有关医院联系。会诊由申请会诊科主任主持。必要时，主治医师携带病历，陪同病人到院外会诊。
5.外出会诊。外院邀请本院会诊及手术麻醉者，首先报请医务部门同意，由科室根据申请会诊医院的要求，指派临床经验丰富的医师前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗处置意见，供对方参考。

八、麻醉药品管理制度
麻醉科常用药品应有专门存储地点（如专用药房），指定专人管理，科主任定期检查并负相关领导责任。药品按规定的储存条件及药品性质专柜存放，按药品批号和有效期分类，对于名称、外观相似的药品要分开存放。近效期药品有明显标志。麻醉药品、一类精神药品按相关规定执行。急救药品应存放于显著、固定的位置，做好防范措施，防止丢失、被盗。药品管理人员定期检查药房和冰箱内温、湿度并作相应记录。确保病人所使用的药品为有效期内的药品：拆零后盛药容器原则上使用原包装，包装内只能盛放一个批号的药品，标签上除标注药品名称和规格信息外，还应标注药品批号和有效期。科室药柜内拆零的药品必须标注药品批号和有效期；急救车或抢救箱内的药品，无外包装的安瓿上没有有效期的，应加贴标签，标注药品有效期。高危药品应单独存放标有醒目标示的存储箱内，不得与其他药品混合存放，并有醒目标识提醒临床人员注意。麻醉科常用高危药品包括10氯化钾等高浓度电解质制剂、各种肌肉松弛剂、肝素等抗凝药、胰岛素及细胞毒化药品等。使用药品后，医务人员要监察药品的疗效，密切观察药品的副作用。如果出现不良反应，应分析可能的原因，及时做出正确处理。药品的副作用及不良反应要记入病历或其他表格。对要求上报的不良反应，按照相关的要求上报。

九、仪器、设备保管制度
1.科内各种设备有一览表、设备卡片并设专入管理。
2.设备设置专门管理人员
3.各设备定期检查，其中麻醉机、监护仪每天麻醉前均需检查，每月由设备员检查维护一次并登记。
4.麻醉后设备应脱离电源，整理各种导线。
5.设备出现故障后使用人员应在当天报告设备员，设备周内安排维修并进行维修登记。
6.血液回收机设定专用登记本，使用后登记。
7.纤维支气管镜使用后需用清水清洗，交设备员消毒后备用。
8.血液回收、纤支镜等设备需经过培训后才可以单独使用，进修医生、实习医生不得单独使用。
9.遵守医院其他设备相关规定

十、麻醉物品消毒制度
1、由专人负责麻醉用具的请领、保管。 
2、在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者均应用肥皂或消毒剂及流水洗手。入手术室前应按规定着装。 
3、麻醉机、回路、抽吸设备等处理： 
①每个病人麻醉结束后，所有可废弃的物料如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，应按感染质控管理要求处理。 
②所有不废弃的金属器具应进行高压灭菌消毒。 
③咽喉镜在每次使用后，用水及消毒液冲洗，酒精擦净，用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。
 ④ 麻醉结束后擦拭麻醉机、手推车、监护仪等。
4、椎管内及局部阻滞设施处理： 
①使用一次性穿刺包，使用前检查有效期，包装完整情况，及消毒标志，不合格者应更换。 
② 硬膜外导管、连接器、注射器等使用后应废弃不用。 
5、药物及液体： 
① 一般来说，麻醉科使用的药物大多是单剂量，如一病人未用完废弃不再使用。 
② 静脉输液的液体及输液管、针头输液完毕应按医院有关规定处理。
 ③ 二氧化碳吸收剂钠石灰，当不再有化学活性时，应废弃。 

十一、麻醉苏醒室工作制度
1、基本管理制度和工作流程
①、每天的检查工作检查抢救车、填充药柜、清理污物筒、清理吸引、备好氧气和吸氧管②、病人由手术室护士和麻醉师推入苏醒室，共同交接。
③、病人入室后直接睡在手术室推床上，安排位置。
④、进行心电监护或呼吸支持。
⑤、护士观察记录病人生命体征及其他护理治疗。
⑥、病人神智清醒，生命体征平稳后，由苏醒室护士送回病房
2、苏醒室病人交接制度
（1）交接内容
①术中情况:手术部位、手术名称、各种留置管道。
②麻醉情况：气管插管、术中用药、生命体征
（2）既往病史
（3）病人皮肤情况、随身带入物品情况
（4）与病房或ICU的交接:呼吸和气道生命体征留置管道皮肤液体
3、苏醒室病人监测制度
①所有病人必须监测ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人监测体温。
②观察意识状态。
③观察呼吸、颜面与口唇颜色，保持呼吸道通畅。
④保持留置各种管道妥善固定，引流通畅。
⑤保持伤口敷料完好，观察病人的伤口情况和腹部体征。
⑥烦躁病人用约束带约束。
⑦发现特殊情况须立即通知当班医生
4、苏醒室护士工作流程
（1）工作职责
①接受、观察、治疗、抢救、护理等。
②医嘱执行和观察记录的书写。
③院内感染。
④物资准备和监护仪设备的检查。
（2）工作流程
①接收病人。
②填写病人登记表、观察记录。
③观察、护理病人。
5、出入苏醒室的规定
（1）进入PACU的标准全麻术后的病人、各种阻滞麻醉后尚不稳定的病人、术前有严重合并症的病人。
（2）在PACU停留时间：成人全麻应至少观察小时左右局麻是半小时左右腰麻和硬膜外麻醉的病人应在血压稳定后至少观察小时。儿童一般情况较好，非插管儿童至少观察30分钟插管需小时左右.扁桃腺、腭裂修补术等经口腔手术至少观察90分钟。腺样体摘除术（3）离开PACU标准:病人已完全苏醒（或意识达术前水平），血流动力学稳定，能正确回答问题。气道通畅，脱氧情况下能维持SPO2在术前水平疼痛或恶心减轻或得到控制或因病情需要转送ICU病房。
（4）、转运管理：达到出室标准有以下情况须有麻醉医生和护工一起护送AICU的病人BPACU病情发生变化，经积极处理后转回原病房C发生过喉痉挛、舌后坠、支气管痉挛者，经积极处理后转回原病房D高龄且伴有重要器官功能障碍或合并症E有特殊管道（如动脉插管、CVP管、胸腔闭式引流管等）F烦躁不合作的病人。

十二、麻醉性镇痛药及精神药品管理制度
1、科室指定专职人员负责，加强 麻醉、精神药品的管理。建立麻醉、精神药品使用专项检查制度，并定期组织开展 检查，做好检查记录，及时纠正存在的问题和隐患。
2、分管麻醉、精神药品的负责 人应掌握与麻醉、精神药品相关的法规和政策，熟悉麻醉、精神药品使用和安全管 理工作。定期接受有关法律、法规、专业知识、职业道德的教育和培训。
3、手术室 存放麻醉药品、第一类精神药品应当配备保险柜，门、窗有防盗设施或配备必要的 防盗设施。
4.麻醉、精神药品应实行批号管理和追踪，必要时可以及时查找或者追回。在验收中发现缺少、破损的麻醉、精神药品应双人清点登记，报请药品管理部门并向供货单位查询、处理。
5．药品管理人员应将麻醉药处方及空安瓿核对准确后，定期到药库换领，领药时要认真核对，双人签字。
6．麻醉、精神药品负责人员应使 用专用帐册、专用处方、专册登记。登记内容包括：日期、领用人员、品名、剂型、 规格、单位、数量、批号、发药人、复核人和领用人签字，做到帐、物、批号相符。
7．具有麻、精药品处方资格的执业医师，必须接受麻、精药品培训并获得合格证书， 在药剂科备留签字留样，并不得为他人开具不符合规定的处方或者为自己开麻醉药处方。
8.麻醉药品处方保存三年，精神药品处方保存两年。专用账册的保存应当在 药品有效期满后不少于2年。
9、使用后剩余的麻醉药品和第一类精神药品及其他对他人具有潜在危险性药品的处理，由执行人员和另外一名医务人员监督，双人核对，正确处理，签字备案。

十三、高风险择期手术麻醉前讨论制度
1、凡属于高风险择期手术实施麻醉前，都须认真讨论和周密准备，必要时要请外科及有关人员参加。
2、讨论由科主任、副主任或副主任医师以上人员主持。讨论时由主麻医师报告病案（包括一切检查资料），并对病人病情进行麻醉前评估和准备，然后由分管主治医师补充。
3、麻醉前提出麻醉方案，预计围手术期可能出现的麻醉意外及其并发症，以及相应的预防措施，制定相应的应急预案。
4、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并做出明确结论。
5、特殊病例应将病人病情和相应处理措施、应急预案上报医务科（处）备案。
6、术前讨论意见及结论应及时记录并留存。

十四、麻醉不良事件无责上报制度
1、麻醉科应成立麻醉不良事件领导小组，组长由科室主任或指定行政副主任担任。
2、麻醉不良事件领导小组负责登记、讨论并处理麻醉不良事件，讨论和处理意见应及时记录并备案，并由专人及时上报。
3、经过医疗机构鉴定属于无责的麻醉不良事件应专门登记，并由专人及时上报。
4、任何人不得瞒报、漏报、谎报。对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者，视情节予以处理。

十五、麻醉镇痛操作分级与授权管理制度
1.医院实行麻醉镇痛操作分级管理范围应与其医院的等级、功能、任务，与匹配的技术能力相一致，具备卫生行政部门核准的相应的诊疗科目。
2.医院应设立由院领导、医疗职能部门和专家组成医院麻醉镇痛操作管理组织。负责制定和定期更新本单位的麻醉镇痛操作权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
3.医院应根据麻醉镇痛操作技术操作常规确定出麻醉镇痛级别，建立麻醉镇痛操作准入管理、执业医师麻醉镇痛操作授权管理及麻醉镇痛分类细则。对高风险、特殊身份病人等上报医政科（处），并且原则上由副主任医师以上人员承担。
4.各级麻醉医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据麻醉医师的技术资质（医师、主治医师、副主任医师、主任医师）及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应麻醉镇痛操作的范围与类别。至少每三年对麻醉医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。
5.对外聘及脱离本专业临床工作1年以上的麻醉医师，应由医疗管理部门对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。实习、进修人员要在带教医师指导下工作，不得独立执业。
6.严格执行麻醉前讨论的管理措施，高风险病人必要时请外科医师及相关人员参加讨论。麻醉前前讨论应包括：麻醉前病人病情评估、麻醉前准备、麻醉前用药及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。
7.各级麻醉医师应尊重病人的知情权和选择权。由主麻医师向病人（或委托授权人）及其家属就病人病情、麻醉选择、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告之，并有签字认可。

十六、麻醉镇痛风险评估制度
1、凡自愿接受麻醉镇痛的病人，在实施麻醉镇痛前要对病人进行系统地评估。
2、麻醉镇痛风险评估由主麻医师及分管主治医师进行，特殊病人需要向上级医师或科主任汇报，必要时科室应组织讨论。
3、麻醉镇痛前提出麻醉镇痛方案，预计麻醉镇痛期间可能出现的风险以及相应处理措施，制定相应的应急预案。
4、应将麻醉镇痛的风险和优点充分告知病人及家属，同时签订自愿接受麻醉镇痛志愿书，并将该文书留存备案。

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