影像科疑难病例讨论：膈疝与食管裂孔疝的CT精准鉴别

常会林主任首先展示了第一份病例的CT资料：影像学所见提示“左侧膈肌后部局部不完整，上方可见大小约4.1×5.1厘米的低密度肿块，CT值约-98HU，边界清晰”，最终诊断为“膈疝（内容物为脂肪组织）”。他指着CT轴位影像标注：“这个病例的关键征像是膈肌连续性中断，结合-98HU的典型脂肪密度，直接指向腹腔脂肪组织疝入胸腔——这是膈疝的标志性表现，而且疝囊位置在左膈后部，并非食管裂孔区域，这是和食管裂孔疝的第一个区分点。”同时他补充，该病例伴随的双肺间质性改变、肝囊肿属于独立征象，需与疝病分开评估。

随后常主任展示第二份病例：胸部CT平扫提示“胃组织疝入纵隔内”，诊断为“食管裂孔疝”。他对比两份影像的差异：“食管裂孔疝的疝入部位是固定的——只在食管裂孔区域，而且疝内容物多为胃组织，这份病例的纵隔内胃组织影和食管下段有延续性，这是它的特征。”他同时提醒：“这类病例还要注意观察是否伴随食管反流的间接征象，比如食管壁增厚，但这份病例没有这类表现。”

   CT室副主任邓艳国随即补充鉴别细节：“我加两个实用判断点：一是位置特异性，膈疝可发生在膈肌任何薄弱区（比如本例的左膈后部），食管裂孔疝只局限于食管裂孔；二是内容物密度，脂肪（-90~-120HU）、胃组织（水/软组织密度）的CT值差异是快速区分的‘捷径’。遇到模糊病例时，薄层多平面重建（MPR）能更清楚显示膈肌是否完整，避免漏诊小缺损。”

医师李建琴结合具体病例提出了临床诊断中遇到的困惑，如如何区分滑动型食管裂孔疝与食管下段憩室、膈疝与肺大疱的影像鉴别要点等。围绕这些问题展开热烈讨论，常会林主任逐一解答，通过对比不同病例的影像特征，总结出“看位置、辨形态、查连续性、结合临床”的鉴别诊断思路。大家一致认为，食管裂孔疝多局限于食管裂孔区域，疝囊与食管相通；而膈疝的疝入位置可位于膈肌任何部位，以膈前外侧缺损较为常见，且常伴随膈肌形态异常。

常会林主任最后总结：两类疝病的CT诊断要抓“位置+膈肌完整性+内容物密度”三个核心点，年轻医师要多积累典型病例，避免混淆。