椎间盘病,症状和片子哪个更重要?
椎间盘退变是人体的正常老化过程,退变过程与局部力学环境相关,与人体行为方式、职业行为相关,退变过程中穿插着代偿与修复。虽然椎间盘退变有共同规律,但不同患者间也存在明显的个体差异,需要临床医生仔细甄别。
静态压迫不是唯一病理机制
由椎间盘退变所致的疾病称为椎间盘病。椎间盘病的临床表现一般可以归结为:轴性疼痛、脊髓或神经根病、脊柱畸形。
传统的认识认为静态压迫是导致神经损害的主要原因,静态压迫可能来自突出的椎间盘、增生的骨赘、增生肥厚的韧带。影像学显示神经受压严重的病人通常神经损害的症状也重,反之亦然。显然这支持静态压迫机制。但是相反的情况也有,即影像学显示压迫很重,临床神经损害却很轻,甚至没有任何神经损害的临床表现。这种情况虽然不是很普遍,但也时有发生。
其他机制脊柱不稳定和炎症
影像与临床表现不一致的情况提示,静态压迫之外还存在另外的发病机制。通过临床观察和实验室研究证据证明,脊柱运动节段的不稳定和炎症可能在脊髓和神经根病的发生中起一定作用。也有人认为,脊髓对致压因素的易感性差异、脊髓或者神经根的血液供应也可能与神经损害的发生相关。
关于脊柱不稳定的X线标准,一般认为颈椎旋转位移大于11度。或者水平位移大于3.5mm是该节段不稳定的影像学证据。在腰椎目前还没有公认的标准来参考。
对于某一个体来说,发生脊髓病或者神经根病可能是上述三种病理结果的其中一种单独起作用,也可能是几种因素共同作用的结果。当几种因素共同作用时,每一种病理表现即便不很严重,也足以引起临床症状。比如脊髓的某一个节段存在静态压迫,老化的椎间盘本身是致压因素,继发的病理改变还包括韧带肥厚和多个关节增生,分别对脊髓和神经根构成压迫,这种压迫可以在X线片、CT和MRI图像上清楚地显示。有了这些病理基础,如果椎间还没有完全融合,就会有一些活动,即便其活动的幅度达不到前述不稳定的标准,甚至活动低于正常,也可能使致压物与脊髓受压局部之间出现微位移,参与脊髓病的发生。我们可以把这种活动称为“压迫界面的不稳定”。