膝关节置换术示意图及部分手术风险解读

人工关节置换技术被认为是２０世纪外科学领域伟大的三大发明之一。

问世至今已经为数以千万计的患者解除了病痛折磨。膝关节置换术从上世纪八十年代引进国内，至今已有将近四十年的历史。　目前已经发展成一个成熟的、常规的手术技术，用于治疗多种原因导致的中老年膝关节难以忍受的疼痛、严重的活动障碍及畸形。当您的医生为您制定了膝关节置换手术的治疗方案，您必须在手术前了解以下相关知识。膝关节置换术是一种什么样的手术人的膝关节表面由软骨覆盖，随着年龄的增加，软骨逐渐磨损，同时膝关节周围的骨骼、韧带也发生退变，最后造成膝关节疼痛、畸形、活动障碍。

膝关节置换术，并不是把整个膝盖都替换掉，而主要是把膝关节表面的已经磨损成坑坑洼洼的软骨替换成金属的假体和高分子聚乙烯的耐磨垫片。

膝关节置换手术的风险

任何手术都存在发生并发症的风险，这些风险很多并非医生导致，和患者的基础病情、年龄、抵抗力、血管血液状态等有很大关系，所以医生才需要在术前为您检查很多项目来综合评估发生风险的可能性。

膝关节置换术患者主要面临的手术风险有以下这些：

风险１假体周围感染

我们平时补充的营养、药物，都是通过血液系统运达到手术部位的，血管网就好像我们的铁路公路网一样，四通八达。

但是，膝关节置换会在膝盖里装上一些金属，而这些金属在体内无论放置多久，都不会有血管长到金属里。

这就意味着，我们用再好的药吃再多的营养，能运输到金属表面的其实很少。

这样的话，细菌一旦在金属表面滋生，就很难彻底清除。

如果挂水反反复复清除不了，最后为了防止败血症等，就必须做第二次手术，把假体拿出来，然后继续用药控制感染，到指标正常后，再做第三次手术把新假体放进去。

劳民伤财，很多病人身体无法承受。

所以，假体周围感染也叫人工关节置换的灾难性并发症。

但是，由于空气中处处都有细菌存在，即使是层流手术间，也有医生护士病人在里面呼吸，空气也无法做到无菌。

只要开刀，刀口划开，空气中的细菌就开始往伤口里飘落。

所以，医生要做的，就是保证手术质量的前提下尽可能加快手术时间、按照标准技术规范来冲洗伤口、术后如果伤口包扎的辅料渗透了及时给予更换等。

而病人要做的，是加强营养补充（主要是高蛋白饮食、补充充足的水分、维生素等）、家人密切观察伤口有没有湿透或者暴露在外。

除此之外，膝关节假体周围感染不仅和膝关节里有没有感染有关，还和身体其他部位有没有感染有关，因为任何部位的感染细菌都可能随着血流到达假体周围。

比如：牙周感染、泌尿道感染、肺部感染、皮肤软组织感染等。

如有以上情况，请及时治疗，不要不重视，以免影响到关节。

就目前国内三甲医院的技术水平来说，膝关节假体周围感染的整体发生率是１％左右。

借用国内膝关节置换领域的顶级大师曲铁兵教授的一句话：“膝关节置换感染的预防，再怎么小心都不为过。但是即使你把能做的都做了，也难以把这个感染概率降到零。如果你自己还没有遇到过膝关节置换感染，只能说明你做的置换例数可能还不够多。”

风险１下肢深静脉血栓和肺栓塞

病人要问了，我做个膝盖置换，和血栓有什么关系？

血栓是什么呢？

血栓就是血管被一些东西堵住了。

这就好比您家下水道，平时吧，疏于清理，下水道里堆积了很多污垢、头发什么的，这天，您突然仍下水道里一大团纸或者塑料袋，结果，下水道堵了，水过不去了。

血管也一样，很多人有高血脂高胆固醇、这些物质天长日久从血液里沉积在血管壁上，造成血管壁脂质斑块和管腔狭窄。

平时血液流动状态正常还不至于出现血栓问题，但是一旦卧床养病，下肢肌肉收缩活动减少，血液失去了肌肉的正常挤压作用（我们每天走路实际上下肢肌肉收缩就把血液往上挤），再加上手术切口的出血对身体来说是一个刺激信号，身体会让血液变得更容易凝固，目的是堵住伤口的出血，但是同时也会让其他部位的血液更容易凝集而出现血栓。

下肢深静脉如果形成血栓，下肢会肿胀，但是很难早期发现，为什么呢，因为本来开完刀腿也会肿啊。那么这种血栓如果突然被血流冲开，随着血液回流到肺部，就会卡住肺的主干血管，造成致死性肺栓塞，后果非常可怕。

所以医护每天会告知病人和家属，多活动脚踝、收缩小腿大腿肌肉等，这些锻炼动作不是可有可无，而是至关重要甚至说决定生死的也不为过。

所以，一定要非常重视。

此外，还会给病人用一些抗凝血的药物，让血液稀释，不容易凝集，但是这样会带来另一个问题，伤口血流不止，对于老年人，皮肤软组织松弛，这些出血会渗到皮下，形成大面积的瘀斑，出血多的病人可能还需要输血。

不过这些都是可以随着时间的推移逐渐好转的，而肺栓塞一旦发生，死亡率极高。所以只能两害相较取其一来预防了。

下肢血栓的发生率在１－２％左右，高龄、肥胖、吸烟、糖尿病、高胆固醇血症及本来就有血栓性疾病或血管疾病的人群发生率更高。

但是经过严格足量的锻炼、穿弹力袜、抗凝药物等治疗，发生率还是相对不高的。

风险３假体松动失效

这就是很多病人关心的，我这个假体能用多少年的问题。

说这个之前，我先问问大家，如果你现在开的车子后轮坏了一个，你到４Ｓ店去换一个轮胎，哪些因素决定了新轮胎的使用寿命？

•安装技术：轮胎是否装的匹配、松紧适中、四平八稳，这些肯定是决定使用寿命的——假体安装技术。

•车胎换好后你如何使用车子：只是上下班开开满足日常需要？还是常常去新疆西藏跑越野？轮胎的使用寿命肯定不一样——换完关节后，日常生活可以，但是不要过多的干重活或爬山爬楼等。

•使用什么品牌的车胎：好品牌好厂家的轮胎肯定比杂牌小厂家的耐用些——假体的品牌、品质、工艺、材质等。

•车胎换好后有没有再出车祸：即使刚刚换好的轮胎，如果你开车４Ｓ店就哐当撞到别人车上，可能新轮胎一下又撞报废了——避免摔倒，假体周围摔骨折会导致假体松动。

•车子其他方面车况：你就是换了一个再好再新的轮胎，车子其他地方还是旧的。其他地方出问题了，这个轮胎再完好也白搭——病人本身的基础病，严重的骨质疏松和膝关节周围韧带松弛不平衡可能加快假体的松动，其他部位的感染可能殃及膝关节等等。

那么，在没有什么特殊意外的情况下，国内三甲医院膝关节置换约有６成以上的人可以使用到１５年以上，约一半以上的人可以使用到２０年。

再久的就没有数据可以考查了，因为国内大规模开展这个技术总共也就这么多年。

风险４假体周围骨折

这个主要和摔倒等意外情况有关。

很好理解，假体是固定在骨头上的，如果这里的骨头摔骨折了，假体肯定就松掉了。

对于类风湿、严重骨质疏松的患者，骨头很松，轻微的外伤都可以骨折。

而神经系统病变的患者，如老年痴呆、帕金森病、脑中风后遗症等患者，对下肢的控制不好，容易摔倒，也是假体周围骨折的高危人群。这个只能靠病人和家人自己注意，并注意钙和维生素Ｄ的合理补充。

风险５切口愈合不佳

比如伤口红肿啊、渗液啊这些，都是无论什么部位的手术都容易发生的一些情况。

这和皮肤软组织的愈合、局部血液循环、伤口感染、炎症反应、缝合质量、活动多少有关。

比较常见是脂肪液化，就是皮肤下面的脂肪由于手术的刺激而发生了脂肪细胞的坏死、液化，变成“油”流出伤口。

这个不必太紧张，医生妥善的处理，绝大多数都没啥问题。

如果伤口有点问题，就需要配合医生治疗，比如少活动啊等等，直到伤口愈合拆线，警报才解除。

对了，有糖尿病的一定要控制好血糖，不然伤口愈合延迟、感染什么的概率都会增高很多倍。

风险６切口周围麻木

膝关节置换时手术切口是膝盖正中竖直切口，不可避免的会切断一些细小的表皮神经。而这些神经有的人可以在日后数月的时间里再次长回来，而也有不少人就长不回来了。

所以有些病人会感觉到膝盖切口旁边有块地方是麻木的。这个经过一段时间自己也就适应了，就不会去在意这个事情了。

接受它、忘掉它。

这就好比下池子泡澡，刚下去时候觉得水烫的下不去，慢慢坐下去了过一会适应了，水温还是那么烫，但是你已经乐在其中了。

风险７膝关节粘连、僵硬、屈伸活动度差

这个一部分靠手术，一部分靠术后锻炼。

一方面，膝关节开完刀后关节腔里会有很多积血，这些积血就像你们平时见到杀鸡的鸡血一样，放在那几小时就凝结成块了。人血也一样，在膝盖里会和周围的滑膜、关节囊、肌腱韧带什么的粘连到一起，你一开始练习弯曲膝盖，会有撕扯的疼痛感。所以越早练越好练，等到这些血凝块越凝固越硬越牢固，就越来越难撕扯开了。

另一方面，来做膝关节置换的病人，往往不仅仅有软骨的问题，还有膝关节周围韧带松紧不平衡的问题（膝关节弯曲畸形、罗圈腿、伸不直、弯不了等等），这些韧带问题不是说手术完立马就能解决的。手术把长时间畸形的关节给矫正了，但是你的膝关节还需要重新适应新的平衡，术后松的韧带需要慢慢挛缩，术后紧的韧带需要一点点被拉长。这个过程再加上锻炼活动，是会比较痛苦的。

一般情况下，膝关节正常行走需要约８０°的灵活活动度，上楼梯需要９５°左右，下楼梯需要１０５°左右。如果到不了这些度数，在做这些动作时就会“瘸”。

吃着止痛药，咬着牙，练呗。

风险８膝关节肿胀

这个膝关节置换手术，对于膝盖来说，可是个大工程。

相当于把你原来房子里的所有装修家具都拆掉重新换新的，你家新装修的房子还得晾个半年吧。

膝盖也需要很长的时间去适应这种变化和修复这些创伤。

炎症反应、滑膜刺激、血肿吸收、血液循环不佳、活动量过多过少等都会引起膝关节肿胀，不要太担心。什么时候膝盖里彻底康复了，膝关节自然会消肿的。

冰敷、抬高患肢、根据自己的恢复进度来调整活动量等有助于膝关节消肿。

风险９残留疼痛

所谓残留疼痛，就是指你来开刀时候膝盖疼是１０分，你可能觉得我花这么多钱受这么大罪做了手术，疼痛一定一次性就降到０了吧。

其实没有你想的这么容易，我前面说了，软骨的问题解决了，还有韧带的问题、还有骨头的问题等等，所以，手术后无法做到立刻降到０分，而是还会有个三四分的残留，这些会随着时间的推移慢慢缓解。

可以吃点止痛药物，别总是说，止痛药有副作用副作用，好像医生给你吃止痛药都是害你一样。

凡事都有主要矛盾和次要矛盾，你在术后的康复期，主要矛盾就是膝关节功能的康复，你说你天天疼着忍着发你的止痛药都藏在抽屉里不吃，结果腿也弯不下去，锻炼进度也跟不上，疼的睡不着觉吃不下饭，休息不好营养跟不上，最后不仅疼的更厉害，还会增加感染风险，恢复的也慢。

为了发生率不高的暂时性的副作用，而影响到眼前的治疗和康复，真是舍本逐末，因噎废食！吃饭还有可能噎死呢，那不吃了？天天都有出门出车祸撞死的，不出门了天天呆家里？

风险１０术中骨折

膝关节的假体置入时候是需要锤子来敲击打砸才能做到压配严实的，如果你的骨头质量特别不好，很疏松，那谁都难保敲击时候骨头不会震劈裂。

但是又不能为了不劈裂就不敲严实，那样又影响假体远期效果和使用年限。

所以只能小心…　小心这个事情你也是知道的，每个人开车时候都知道要小心，可是还是每天都有车祸发生。

这个情况发生率不高，绝大多数人的骨头治疗还没到吹弹可破的地步。

话说回来，就算发生了劈裂，医生会在术中给你追加１－２根拉力螺钉给固定上，以后就不用取了，别人术后三天下地，你多躺几个星期，等骨头长好了再下地。

注意补钙，如果你决定几个月后或者一两年后要换关节，那么建议你提前就开始补充钙质和维生素Ｄ、晒太阳。

风险１１手术后步态异常

有的人会担心手术后会瘸，所以做完手术，告诉他要好好练习弯腿抬腿，不急着走路，自己偏偏每天都去围着走廊走很多圈。

走路你说你都走几十年了，还能忘了吗？

走路不瘸的基本要素是膝关节屈伸活动度到位、下肢力量足够、两腿等长、大脑对下肢的控制力完好、姿势正确、心理正常。

你膝盖才能弯到五六十度，走路能不瘸吗？

你手术前都几个月这条腿没好好走路了，肌肉都萎缩了，不锻炼锻炼，能站稳吗？走路有一瞬间需要你单腿撑地的，你腿没劲，能不瘸吗？

膝关节置换不影响下肢长短，所以这个手术一般不牵扯到腿长短不一的问题。

很多病人因为怕疼或者复杂的心理活动，走路姿势都变形了，能不瘸吗？

就算上面的你都没问题了，可是你就是老觉得这条腿是动过手术的，不敢用它，走路时候保护性的改变步态，这不也是瘸的吗？

所以，跟着医生的节奏来，把弯腿练好，把抬腿练好，把站练好，再练走。

葱姜蒜肉菜都切配好，酱油料酒醋瓶子都放旁边，糖盐味精鸡精盒子盖子都打开，火一点油一倒，那炒菜还不是Ａ炒Ｂ或者Ａ＋Ｂ炒Ｃ这么简单的事情吗？

肉都还冰箱里冻着呢，这边就点火倒油开始做辣椒炒肉了？

风险１２麻醉意外

这个听着就吓人，不光你们害怕，医生也害怕这个。就好像走路走的好好的，突然楼上掉下个花盆把人砸死了。

麻醉意外主要指的是在手术麻醉过程中，病人突然发生血压骤降、心跳停止、肺栓塞、心肌梗塞、脑出血脑梗塞等致死性病情变化。

要知道，麻醉状态下，人的血压什么的都是有波动的，这种波动，可能会造成心脑血管发生急性病变。

还有的人对麻醉药物或者手术中用的骨水泥有严重过敏反应，你说这些一次手术下来用几十上百种药物，又不可能逐一做皮试，关键是有很多药也没有皮试说法啊。

所以，术前才需要查这么多检查。你来看膝盖，给你查心肺脑肝胆胰，你可能觉得，我很健康啊，但是麻醉师要根据客观的检查结果评估你麻醉的风险。

咱们手术，安全是第一位的，疗效是第二位的，当安全和疗效只能取其一时，一定是要保安全的。人都死了，膝盖再灵活有啥用？

你也不要强调你身体多棒，那年年术前检查出各种问题的人太多了。

当然，也不要过度害怕，麻醉意外发生概率是非常小的，只要你不没有严重的基础病、不是高龄高危患者，发生麻醉的意外死亡的可能就和我说的走路被不明物体击中的概率差不多。咱把术前检查做好，咱不往施工工地那些容易掉东西的地方走不就行了吗？

风险１３手术中或手术后心脑血管意外

这里包含了心肌梗塞、脑出血、脑梗塞等。

还是我刚才说的，手术和麻醉对血压、血流状态、凝血功能都是一种刺激。

这种刺激可能会加重原有疾病，或者造成旧病复发，或者本来只是危险人群，还没真正得病，这一刺激，病来了。

术前评估里包含了对心肺脑等功能状态和发病风险的评估，有问题及时预防和治疗，做好防范措施。一般问题不大。

风险１４消化道溃疡和出血

有不少病人有这样的疑问，我来做膝盖手术，手术完医生给我用什么护胃的药？是不是坑我？是不是乱用药？

我不知道你有没有过这样的经历：和别人吵架，气的胃疼。或者突然发生一个什么很紧张的事情，然后胃痛的不行。

这种叫做应激性胃粘膜损害，再严重点会发生应激性溃疡。

就是身心在受到某些强烈刺激时，胃粘膜会出现缺血损害，其中机理就不详细阐述了，但是你要知道有这么个情况。用胃药就是预防身体因为手术和疼痛、紧张等出现应激性溃疡，甚至是胃肠道穿孔、出血。

要勤观察病人的大便颜色和呕吐物、脸色等，有黑便、血便、呕吐物颜色异常、面色严重苍白等要及时告诉医生。

风险１５胃肠蠕动差和肾衰竭

咱们人体是这样的，心肺脑相当于北上广，是重点保护对象。一旦身体缺血了，大脑就会发个命令，所有血液资源优先保障心肺脑。

那么好了，胃肠道和肾脏的血流就减少了。

那么问题来了，因为胃肠道血流少了，蠕动变差了，消化功能受影响，食欲差、便秘、腹胀的症状出来了。

而肾脏如果缺血明显，是可能出现肾功能衰竭的。甚至有的病人会发展到尿毒症，需要透析。

当然还是那句话，真正发展到那么严重地步的情况是很少的。

风险１６肺部感染

不用我说想必大家也都清楚，老年人最怕卧床。

为什么呢，一旦躺倒了，肺部的痰排不出来，沉积在肺底，容易发生肺部感染。

骨科病大多是不致死的，而致死的往往是肺部感染。这就要求我们术后的患者，尤其是老年人，家人要给他们多翻身、拍背、鼓励咳嗽、促进排痰。

膝关节置换手术术后是可以任意翻身坐起的。

风险１７褥疮

和肺部感染一样，病人一旦卧床，身体体表骨骼突起的地方就特别容易长时间受压而出现压疮。

起初是发红、然后是表皮溃破，继而皮下软组织坏死，溃烂，严重的深达骨骼。

躺着的时候腰骶部容易受压（如果有驼背的，腰背部骨突处也容易受压），侧躺的话胯部和膝关节外侧还有脚踝外侧、足背外侧容易受压，坐起来的话屁股尖容易受压。是不是感觉防不胜防？是的，老年人的护理就是这么困难。

如果是老年痴呆的病人，因为他们自己的神经感觉比较差，有问题也不太会表达，更容易有褥疮。

没什么好办法，就像你小时候他们照顾你一样去照顾他们，就够了。

风险１８贫血和输血

一侧膝盖的置换手术，前前后后出血大概将近１０００毫升。一个成年男性总共大概４０００－５０００毫升血，女性３０００－４０００毫升血。

所以这个出血量还是不少的，虽然现在医师有了很多方法来减少出血，比如加快手术时间、用止血带、用止血药、加压包扎、冷敷等等，但是因为膝置换术后需要用抗凝药来预防血栓，所以还是很难避免失血的。

这种失血会造成患者贫血，出现食欲差、便秘、腹胀、精神差、乏力、面色黄或苍白等情况，也影响伤口的愈合和增加感染几率。

如果血红蛋白数值不算太低，医生会通过饮食指导和用药来促进身体造血，自然恢复。

如果血红蛋白数值太低，则需要通过输血来保障快速康复。这就牵扯到了输血和献血的问题。

血液是无法通过工厂生产的，必须靠别人献血了你家人才能有血可用。

但是现在的问题是，用血的人多，献血的人少；用血动辄八百、一千毫升，献血基本都是三四百毫升。

再加上中国是乙肝大国，十分之一的人有乙肝病，献的血不少还没法用。这就造成了血源的紧缺。

于是有了一条政策，叫“互助献血”。

就是因为血源缺乏，你的家人可能需要用血的时候，得需要家属和朋友去献一些血。这种政策是鼓励大家献血的，如果都不献，就都没得用。

有的家人会问，那我献的血是直接输给我家人的吗？当然不是。

你献的血得需要一段时间的检查检验，排除潜在的传染病风险后才能给别人用，而你家人用的是先前别人献过检验过的血。

所以你也不必担心你的血型和家人的不匹配问题。

此外，还有人问，说我献了血就一定能用上血吗？

是这样的，比如今天市血站给我们医院Ｏ型血配发了２０００ｍｌ，上午九点送到医院血库。

首先是给那些需要抢救，不输血就生命垂危的Ｏ型血患者用。

剩余的，按照血红蛋白高低来配发，比如你家人血红蛋白７０ｇ／Ｌ，别人也有７０的，但是别人家人献过血了，你没有，在血源有限且不危及生命的情况下，优先给献过血的用。

明天你家人血红蛋白又降低了，只有６０了，别人也有６０的，同样，献过血的优先使用。

但是如果确实就没有血，用完了，那你献了也没法保障你，只能说等第二天有新的配血来了才能优先用。

但是有一点，贫血虽然不致命，但是影响恢复，所以，我们既然是以保障家人手术安全和顺利为目的，给家人献点血于情于理也没问题的。

国家鼓励献血，献血光荣。

身体自己可以再造血液，不要有误区。我本人大学期间献过三次血了，这不仍然活蹦乱跳的吗。

你有献血证，还需要献血吗？这事按理说献过血就可以优先用血，但是现在血源太紧缺，最好是近期献过的，否则可能还需要献。没办法，什么时候血能工厂生产了，就没这些事儿了。

最后，总是听到不少人说，献血是义务献，医院给用血却收费，我们的血让医院挣钱，谁献血谁憨。

如果你是在正规医院，你去翻看看你输血的费用。一单位血才多少钱？献血是义务献血，但是每个人献的血是需要检查检验、贮存转运、分离分类的，这些过程中所用到的仪器设备、人工等，不要钱吗？这些钱不可能管献血的人收吧，当然是谁用血谁出这部分钱了？不合理吗？合情合理啊！

此外，你献血５００毫升，你家人用血１０００毫升。出院时候拿着献血的凭证是可以抵扣５００毫升用血费用的。血是无价的，处理血制品是有价的；治疗是有价的，但是人心和信任是无价的。

风险１９术后可能需要去重症监护室

患者手术麻醉是需要从麻醉中复苏的，而复苏的过程血压等是波动的，是容易出安全问题的环节。而且全麻的病人，手术当中是气管插管的，用呼吸机来呼吸的。在麻醉清醒之前，都没法自己呼吸。

这是不能够送回普通骨科病房的，而应该在手术室的监护室等待麻醉复苏。

但是有时候病人复苏很慢，或者高龄、高危等原因，会转送到监护条件更好的医院重症监护室复苏，以保障安全。

风险２０术后内环境紊乱

尤其针对老年人，你看着术前检查好像指标都正常。但是其实他们的身体是缺乏对抗打击的潜力的。

举个例子，现在有个工厂，１０个工人，每天满负荷运转能生产１００件衬衫。对于年轻人来说，他们每天只需要生产５０件就够身体用的了，就算订单量突然增加，他们也可以临时再叫来一二十个临时工，这样他们身体最大生产潜能到了每天二三百件。

而老年人呢，每天刚好满负荷生产１００件，表明看不出什么，实际上已经没有什么应变能力。无论是工人生病、闹罢工，还是订单量突然增加，他们都应付不来。

所以很多老年人术前检查检查结果还行，一做完手术指标全线紊乱，且非常难调整。

还是好比刚才那１０个人的生产流水线，现在突然要求他们每天要生产２００件，你把做领子的调过来去钉扣子，那做领子就没人了。

确实有些时候，就算医生尽心了，也无力回天。

风险２１其他不可预估的意外情况

有一定发生率的，哪怕是很低发生率的风险都已经在上文描述和解释了。但是仍然会时有耳闻一些千奇百怪的意外情况，发生率太低，就没法一一罗列了。

总之请各位患者和家属记住一点：病人上了手术台，医生和你们家人一样希望病人手术安全、顺利。

我们甚至不敢保证手术室门外等你的家人中是否都是一心想让你好的，但是我可以确保没有任何一个医生是希望自己的病人出状况的，咱不说什么希波克拉底誓言，就说出了状况，那不是给自己找麻烦吗？

你上了我的台
我们就尽我最大能力保你周全