半月板损伤该怎么办?看这篇文章就明白了!

门诊经常遇见半月板损伤的患者,会有种种疑问,例如:半月板损伤要不要做手术,不做手术会有什么后果,多久恢复,费用多少,有没有并发症、后遗症等等。

半月板损伤是什么意思?
半月板损伤是膝关节中最常见的一种运动损伤。其主要症状是疼痛、无力,有些半月板损伤不稳定,会引起弹响(膝关节屈伸时有嘭嘭嘭的响声)、交锁(膝关节突然卡住,动弹不得),同时伴有疼痛。这些症状会让患者无法恢复运动,影响生活治疗。

半月板是膝关节中两片C形的软骨,充当垫片的角色,躺在胫骨平台上,起到缓冲减震的作用,并可维持关节稳定,大大减少膝关节软骨的压力,保护其免受磨损。但是,半月板有时相当脆弱,只需一个巧劲,扭转并研磨膝关节就可以使半月板撕裂,同时也会造成软骨损伤,产生游离体。有些情况下,一块半月板或软骨碎片会卡在膝关节中,使膝关节发生交锁,动弹不得,同时伴有剧痛。

半月板撕裂在诸如足球、篮球之类的接触性竞技运动非常常见。同时也常见于一些需要反复跳跃、急转急停、变线的运动,如网球、排球等。当人在跑步时突然改变方向时,就有可能会发生半月板撕裂,并且通常伴随其他膝关节损伤,例如前交叉韧带(ACL)损伤、软骨损伤等。中老年体育爱好者也更易于出现半月板撕裂,因为半月板的主要成分是胶原,其强度会随着年龄的增长而减弱,不少中老年人即使没有频繁运动,半月板也会逐渐退变,易于撕裂。 65岁以上的人群中有40%以上的人会有半月板损伤。

损伤和撕裂有啥区别?
注意,撕裂(tear)和损伤(injury)的关系是:撕裂包含于损伤内,损伤是比较笼统的称谓,不一定会有撕裂,例如磨损是损伤,而不是撕裂。而撕裂则是顾名思义,裂开来了。

半月板的损伤的形式非常复杂,有多种类型,包括半月板退变、半月板磨损、半月板挫伤和半月板撕裂。半月板撕裂按形态可分为:纵裂、水平裂、放射裂、瓣状裂、复杂裂、半月板囊肿以及根部损伤和桶柄状撕裂这两种特殊类型。

半月板损伤的类型
半月板撕裂的主要症状包括:
· 膝关节侧面疼痛,集中在外侧或内侧,可偏前、偏后

· 肿胀、积液

· 膝关节弹响,伴有疼痛

· 膝关节弯曲、伸直困难

· 膝盖有时会卡住、交锁,伴有疼痛,有时无法自行解锁。

· 症状和运动有关,休息后可好转,运动后会加重

起初,疼痛的症状不甚明显,可以忍受,你甚至可以忍痛继续运动。但是一旦炎症开始发作,你会感觉到疼痛,无法继续运动,休息后可以好转。

要诊断半月板撕裂,需要找专业的运动医学医生进行问诊和查体。你需要回忆自己当初如何受伤的,受伤和症状是否存在先后关系,将这些信息准确提供给医生。有时候 X线检查可以排除骨折和其他问题。MRI(磁共振成像)是必须的,只有做MRI才能对膝关节内软骨、半月板和韧带等软组织进行更详细的评估。

如何治疗半月板损伤?手术要不要做?
半月板损伤的治疗取决于损伤的类型、撕裂的大小和位置。决定治疗方案的其他因素包括年龄、健康状况、活动水平和其他合并疾病。按照半月板的血管分布,半月板的外侧三分之一通常被称为“红色区域”,具有良好的血液供应,如果撕裂很小,有时可以自行愈合,不一定需要手术治疗。半月板中间三分之一被称为“红-白区域”,有部分血供,自愈潜力较低。而半月板内侧三分之一(称为“白色区域”)几乎没用血供,该区域的撕裂将无法自行愈合。

并非所有的半月板撕裂都需要手术。有时拿到磁共振报告会有半月板损伤I度,II度,III度的字眼,通常而言,只要影像诊断正确,只有到了III度才需要进行手术,II度可以手术也可以继续随访,I度可以继续随访。

从临床医生角度而言,我会对患者进行IKDC2000的问卷评估、仔细地体格检查和仔细读片,判断疼痛是否与半月板损伤有关,是否合并其他损伤。如果撕裂范围大、半月板不稳定、有交锁弹响等机械性卡压症状、患者症状明显、影响生活和运动、有潜在的软骨和韧带损伤,则会建议行关节镜微创手术治疗,成形或修复受损半月板。

不做手术会怎么样?
不能“撇开剂量谈毒性”。半月板损伤的预后由半月板损伤的大小、位置、形态等具体情况决定。如果损伤的半月板组织不稳定,长期而言不仅会有症状,使患者丧失一定的肢体功能和运动能力,还会日益加重,继而磨损附近的软骨组织,造成膝关节骨关节炎的提前到来。半月板囊肿以局部压迫性症状为主,如果不影响生活,可以保守治疗。某些特殊的损伤,例如盘状半月板损伤、桶柄状撕裂、根部损伤需要尽早进行手术治疗,如果一直拖延,会对膝关节软骨造成继发损伤。大面积的软骨损伤往往是不可逆转的,一旦骨关节炎(俗话说膝关节长骨刺了)发生,意味着膝关节进入“报废阶段”,这个阶段进展可快可慢,时好时坏,患者在此过程中倍受疼痛和功能障碍的煎熬。

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反之,如果患者的半月板损伤程度不大,膝关节没有发生交锁、痛性弹响、反复肿胀疼痛等情况,且患者本人对自己的运动能力和生活质量满意,则可以通过非手术治疗就足够了。每年复查一次MRI,并与主诊医生保持联系。

在非手术治疗方面,可以采取下列措施:
运动损伤通用的RICE原则:

1. 休息。如果膝盖疼痛,制动休息,避免引起疼痛的活动,扶拐走路,减轻患膝压力。

2. 冰敷,可有效减轻疼痛和肿胀。每次15-20分钟,每天4次,直到疼痛和肿胀等症状消失。

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3. 加压包扎。可以对肿胀的膝盖用弹性绷带进行加压包扎,消肿止痛,注意不要包得太紧。

4. 抬高患肢。坐下或躺下时,在脚跟下用枕头抬高患肢,促进血液回流。

5. 日常活动中佩戴膝关节支具,保护关节稳定性,避免再次受伤。需在医生指导下购买。

药物治疗:

1. 口服非甾体类抗炎药(NSAID),例如塞来昔布、洛索洛芬钠、布洛芬等药物,足量服用,坚持服用2周。传统民间观点认为止痛药对身体不好,不能多吃。事实上,这些药物通过抑制炎症达到镇痛目的,同时可以消除肿胀,不会成瘾。短期服用1个月也是比较安全的。但是,这类药物类别较多,有些可能会有副作用,需在医生指导下进行使用。本人推荐塞来昔布,相对安全,可长期服用。

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2. 如果症状不重,疼痛表浅,也可考虑使用非甾体类抗炎药的外用版本,如氟比洛芬凝胶贴、双氯芬酸乳膏、酮洛芬凝胶等,这类药的缺点是需要反复涂擦,且只能作用局部,对较深的组织无法穿透,对多个部位的疼痛使用起来较为麻烦。

3. 如果急性期很痛,且膝关节内大量积液,可以考虑进行膝关节穿刺抽液和封闭治疗,对改善症状有较大帮助。

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损伤后要记住早期康复的概念
· 非手术治疗患者伤后1月内需避免奔跑和跳跃等对膝关节冲击较大的运动。何时能重返运动,需咨询专业的运动医学医生。

· 无论是手术或非手术治疗的患者,都需要尽早开始早期术(伤)后运动康复锻炼。

受伤之后,局部的解剖结构发生改变,损伤带来的炎症产生疼痛,影响大脑对肢体本体感觉的感受和对运动指令的调控。就如同如果计算机的某个硬件坏了,换了另外一个牌子的硬件,除了把硬件装好之后外,需要重新安装驱动程序。而肢体的驱动程序则是通过早期、积极的运动康复锻炼进行重新安装的。

膝关节损伤之后,整个下肢肌肉都会开始不均匀的萎缩,会严重影响下肢功能。因此,需要在症状控制之后,尽早进行下肢的拉伸、关节活动度和肌肉力量训练,防止肌肉萎缩,减轻膝关节的压力。此外,如果需要重返高水平的运动,则需要进行本体感觉、协调、敏捷性等高级康复治疗。

运动康复是一项系统工程,需要吃苦也需要花钱花时间。低要求的患者可以在家自学锻炼。但是绝大部分有运动需求的患者,需要在专业的运动康复机构接受运动康复物理治疗师的指导和训练。

但是,这些保守的治疗并不总是足够的。如果撕裂较大,不稳定或导致交锁症状,则需要手术修复或去除不稳定的撕裂边缘。大部分半月板手术非常简单,微创、迅速、且安全。通常只需住院1-3天即可。如果只做半月板成形,术后第二天即可走路,从事低体力要求的工作。如果进行了半月板缝合修复,则需要进行支具保护,同时需要扶拐行走2周后逐渐开始脱拐。

半月板手术怎么做?要花多少钱?
半月板手术在关节镜下进行,通常膝关节前方内外侧各做一手指宽度的小切口,用关节镜的镜头和器械伸入关节内,镜头末端有摄像头和照明灯。可以让医生看到你的关节内部,诊断膝关节内的损伤,并在直视下对半月板进行手术操作。膝关节镜手术的基本费用为2万元左右(含住院、检查、药品、麻醉、手术等),部分可以进医保。

· 关节镜下半月板成形术。成形的意思就是部分切除(修剪),切除半月板撕裂的一部分,解除症状。适合对运动要求不高、年纪较大、半月板质地不佳,缝合意义不大的患者。

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· 关节镜下半月板缝合修复术。切除部分质地不佳的半月板组织,尽可能多地保留健康组织,以“全内技术”用一次性半月板缝合器将裂口缝合起来,使其愈合。该术式对患者年龄、运动水平和半月板组织的健康程度都有一定要求。缝合后的半月板需要一定愈合的时间,因此康复进程相对缓慢。此外,因为半月板是由缝合装置固定于关节囊上,有些患者会有膝关节内牵拉或者“吊住”的感觉,随着康复的进展,会逐渐适应。一次性半月板缝合器的价格在5000-6000元/针,部分可以进医保。

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· 关节镜下半月板移植术。适用于半月板反复损伤或者大部分缺失,已经“没药救”,但关节软骨尚好的年轻患者。手术适应症非常严格,能做移植的患者不多,目前国内开展较少,采用同种异体半月板组织,费用昂贵(10万元起),并没有广泛使用。

富血小板血浆疗法日趋流行,在手术完成后对修复的半月板周围进行富血小板血浆注射治疗,疗效虽然存在争议,但是大部分临床结果是正面的,治疗费用为6000元/次,纯自费。适用于对临床疗效和运动水平恢复要求较高、有一定经济实力的年轻患者。

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半月板手术的风险很低,并发症很少见。包括对膝关节周围的皮神经损害,感染和膝关节僵硬,还有罕见的深静脉血栓。皮神经损害表现为皮肤麻木,感觉减退,大部分人1年后会恢复,可耐受。感染很少见,半月板缝合患者术后常规口服抗生素,可预防。膝关节僵硬大多为术后早期康复不及时所致。因此术后即刻就应该循序渐进开始运动康复。深静脉血栓发生概率很低,若导致肺栓塞,则后果比较严重,应予以警惕并及时诊治。

术后恢复需要多长时间?
术后即可就开始逐渐进行相应的运动康复和物理治疗,从非负重到负重,从被动至主动,同时加强力量和拉伸训练。如果需要重返运动,还需要进行重返运动前的评估以及制定相应的康复计划。术后膝关节肿胀和疼痛是正常的情况,切忌不要热敷或用过热的水洗澡,会加重膝关节肿痛的症状。

对于半月板成形的患者,术后第二天即可下地行走,多数情况下无需扶拐。如果觉得不那么好走,可以行走时使用登山杖辅助。伤口愈合后就可以开始游泳,1个月后开始慢跑和骑自行车。

对于半月板缝合修复的患者,术后第二天扶拐下地行走,并佩戴膝关节支具保持膝盖稳定,术后2周逐渐开始脱拐,到1月时完全脱拐,以减轻膝盖的负担。伤口愈合后就可以开始游泳,3个月后开始慢跑和骑自行车。

对于半月板撕裂手术的85%至90%的人来说,短期效果满意度高。但是为了达到较好的远期疗效,应当尽可能保留足够的半月板组织,并加以修复。如果半月板损失较多,则今后患膝关节炎的风险可能更高,发病时间可能会提前。

无论你想做什么运动,本着循序渐进的原则,切莫操之过急。只有达到下列标准之后,才能尝试恢复以前的体育锻炼水平:

1. 你可以完全弯曲和伸直膝盖而不会感到疼痛。

2. 走路,慢跑,冲刺或跳跃时,膝盖不会感到疼痛。

3. 你的膝盖不再肿胀。

4. 受伤的膝盖与未受伤的膝盖一样强壮有力。

5. 你的医生同意你重返运动。

如果在愈合之前开始使用膝关节,可能会造成进一步的损害。

如何预防半月板撕裂?
半月板撕裂很难防止,因为它们通常是意外造成的。但是一些预防措施可能会降低膝盖受伤的风险。你应该:

1. 定期锻炼以保持大腿肌肉强壮。

2. 参加运动前要热身,做完运动后要拉伸。

3. 两次运动之间要有充足的休息时间,人体过于疲劳会增加受伤的风险。

4. 确保运动时穿着正确合脚的鞋子,鞋底要有足够的缓冲能力。

5. 保持身体和四肢的灵活性。

6. 切勿突然增加锻炼强度和难度,循序渐进,不要过于勉强自己。

7. 尽可能不要带伤上阵。

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