病例分享|常见儿童肘部骨折及治疗

炎热的夏天到来,活泼好动的孩子们户外活动不断增加,使得儿童受伤几率增加,今日给大家介绍儿童最容易受伤的肘部骨折治疗。
解剖

肘关节解剖复杂,它由3个独立的关节构成:肱桡关节,肱尺关节,上尺桡关节。肱骨滑车关节面呈螺旋状,因而肘关节屈伸活动沿一斜轴进行,这使肘关节完全屈曲时前臂与肱骨平行,伸直时呈现15°的提携角。

提携角有什么作用呢:在上肢提物并摆动时可使上臂及物体避开骨盆。女性骨盆较男性宽,因而提携角较大。
肘关节还可以使前臂沿其长轴进行旋前、旋后,这些复杂的功能需要三个关节面间保持良好的解剖关系。肘关节附近有许多生长板,骨折线常穿过生长板,若不能正确处理,可能导致骨折不愈合或生长障碍。

患儿评估

因儿童沟通交流能力差,受伤后不能像成人一样回忆受伤过程,需要医生通过现有的病史及查体做出准确的判断,这对一个儿童骨科医生来说需要更多的关爱及耐心。
尤其是小龄患儿,因肘关节肿胀就诊,不能明确有外伤史,家属及目击者都不能确定是否有摔伤时,医生应该查白细胞计数、血沉、c反应蛋白以除外感染。
查体时怎样确定受伤部位呢?与患儿耐心沟通,可以通过患儿正常手指指出受伤部位所在,然后从患儿未受伤部位开始查体,最后检查患儿疼痛部位,明确受伤类型,有时需结合x线检查,共同完成诊断。
最后检查患肢血运,触摸桡动脉搏动及毛细血管充盈时间应短于2秒,若手无血运应按急诊处理。大龄儿童可以配合神经检查,让患儿主动伸直拇指检查桡神经功能,能握拳表明正中神经功能完好,能分指、并指表明尺神经功能完好。
影像学检查

要坚持拍真正的肱骨远端正位和前臂近段正位片

对于不常治疗小儿骨折的医生而言,骺板的存在会带来更多的困惑。幸运的是可用对侧x线片对比,这个在特定患儿查明其解剖结构是否正常非常有用。了解生长中心开始骨化和融合的时间有助于评估肘关节损伤。

X线片标志

Baumann’s角:肱骨小头骨骺线与肱骨干纵轴垂线夹角,大约8-28°,评估肱骨髁上骨折预后:肘内翻及肘外翻发生,角度变小,肘内翻,角度变大,肘外翻。

侧位片,肱骨前缘线应通过肱骨小头骨化中心的中1/3

肱骨髁上骨折时肱骨前缘线通过肱骨小头前方

脂肪垫征(帆船征)在肘关节前方和后方有小块脂肪覆盖。在损伤(或感染)并伴肘关节肿胀时,脂肪垫从肱骨推起,可在高质量的侧位片上显示出来。

肱骨髁上骨折

儿童肱骨髁上骨折是指肱骨远端内外侧髁上方2~3 cm 骨折,约占儿童骨折的16%,占儿童肘部骨折的2/3。 因该处是骨密质与骨松质交界处,仅有极薄的松质骨片连接冠状窝和鹰嘴窝,骨质相对薄弱, 同时肱骨干轴线及肱骨髁轴线存在 40°左右前倾角。治疗不当易引起 Volkmann 缺血性肌挛缩,血管神经损伤及肘内翻畸形。

受伤的体位

伸直型损伤(多见):患儿摔倒时手掌撑地,肘关节过伸旋转致肱骨髁上骨折

通过骨折远端移位方向又分为伸直尺偏型和伸直桡偏型

尺偏容易损伤桡神经,桡偏容易损伤正中神经及肱动脉
Gartland分型

根据移位情况分三型,

I型无明显移位,

II型轻度移位,后侧皮质完整

III型完全移位

屈曲型损伤较少,患儿受伤时肘关节屈曲,骨折远端移位至前方

治疗

GartlandI型及GartlandII型手法复位石膏固定

GartlandIII型闭合复位复位内固定

肱骨髁上骨折3型治疗


术后1月有大量骨痂生长

术后3月

术后9月 功能良好,无肘关节内翻畸形,伤口愈合基本未见明显瘢痕

肱骨外髁骨折

肱骨外髁骨折是儿童常见的一种肘关节损伤 , 多发于 5~10 岁的儿童。肱骨外髁骨折波及的解剖结构包括整个肱骨小头、肱骨外上髁及肱骨滑车的少部分 ,所以它又是典型的关节内骨骺骨折 , 有着不愈合和生长方面的潜在问题 , 治疗不当会造成肘内翻、肘外翻、迟发性尺神经麻痹及骨折延迟愈合和不愈合等并发症的发生。

损伤机制为肘关节伸直位时内翻暴力所致,滑车嵴抵于尺骨鹰嘴起支点作用,外侧副韧带将肱骨外髁撕脱,骨块分离,关节软骨常完整,如暴力较大关节软骨断裂,骨折块明显移位,有时可在矢状面上旋转180°。

肱骨外髁骨折milch分型:最常见的骨折线起自后外侧干骺端,经肱骨远端骺板延伸致未骨化的肱骨滑车,而不累及肱骨小头骨骺。此型为milchII型。
MilchI型骨折少见,骨折线起自干骺端,斜行经骺板随后穿过肱骨小头骨骺。MilchI型骨折因为骨折穿过骨化中心发生生长障碍的危险增加。

肱骨外髁骨折的治疗

肱骨外髁骨折为关节内骨折,骨折线通过骺板,因而需要解剖对位以恢复关节功能和肱骨远端的正常生长,因此需要行切开复位克氏针内固定治疗。

术后3月

肘关节功能良好,无肘外翻

因为肱骨外髁骨折块浸泡在关节液中常导致骨折延迟愈合或不愈合,故所有的肱骨外髁骨折均应克氏针固定,时间要长于肱骨髁上骨折。肱骨外髁骨折因其临近骨骺骺板,在x线片上不能清晰显露骨折线,致漏诊患者较多,以致产生严重并发症,肘外翻畸形。

刚受伤未发现明显骨折线
1月后发现骨折畸形愈合
结局:肘外翻畸形

肱骨内上髁骨折

肱骨内上髁骨骺在5-9岁开始骨化,在外翻应力及前臂屈肌收缩时可致撕脱骨折,常可伴随肘关节脱位,内上髁骨折块可嵌入关节内。小于9岁的患儿,临床检查所见血肿可能比x线片更明显。若内上髁已经骨化,拍摄健侧x线片可帮助判断肱骨内上髁正常位置。


轻度移位、旋转、嵌入关节内、伴随关节脱位

明显移位的肱骨内上髁骨折采用经典的切开复位内固定治疗


内上髁骨折


健侧对比明确诊断

切开复位内固定治疗

总之,儿童不是成人的缩小版,不能全部套用成人骨科的诊断治疗,详细的病史及体格检查比x线检查更能判断骨折损伤类型,避免漏诊、给患儿的人生造成遗憾。

姜小利/小儿骨科医师
主治医师
出诊时间丨周四上午 周五上午

毕业于山西医科大学,毕业后就职于山西华晋骨科医院至今,曾在无锡手外科医院学习显微外科专业,可以独立完成断指(肢)再植,软组织创面皮瓣修复覆盖及功能重建手术。2017年3月至12月以北京大学医学部访问学者在北京积水潭医院小儿骨科学习,可以完成发育性髋关节脱位,perthes病诊断及手术治疗。对小儿创伤骨折可以通过手法整复石膏固定或微创穿针方法治疗。对四肢骨折,复杂创伤有较丰富临床经验。现任山西省医学会第九届骨科学专业委员会小儿骨科学组委员。擅长:断指再植、手功能重建、创面修复、关节损伤、四肢骨折、小儿骨折手法整复及小儿微创治疗、小儿先天性疾病治疗等方面的手术治疗。

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