膝关节置换新篇章:单髁置换长期疗效佳(综述)

部分膝关节置换术(PKA)是局限性膝关节炎的一种可靠治疗方式,PKA 具体可分为单髁置换术(UKA)和髌股关节置换术(PFA),前者又可分为内侧 UKA 和外侧 UKA。

相比于全膝关节置换术(TKA),PKA 优点为:手术创伤较小,保留了关节韧带及骨量,保持了膝关节的正常运动功能。随着假体设计、材料选择、手术方式及手术指征等方面的进步,PKA 的效果越来越理想。

为了探讨 PKA 在单间室骨关节炎患者的长期临床预后和假体的长期生存率,并进一步探讨联合间室置换术的效果,来自法国艾克斯 – 马赛大学的 Parratte 教授等收集相关文献,进行了一项综述,提示 UKA 长期疗效佳,PFA 和联合间室置换的长期疗效有待研究,文章发表于近期出版的 BJJ 杂志上。

内侧间室骨关节炎

内侧间室骨关节炎患者可采用内侧 UKA,长期随访临床预后满意。Argenson 等进行的一项研究对行内侧 UKA 患者进行了长期随访,发现 20 年后患者 KSS 评分平均仍达 91,膝关节功能评分平均为 88;膝关节屈曲度由术前 119°改善至 127°。另一项研究术后平均随访 14.7 年,患者膝关节功能也较术前有明显改善。

UKA 假体的 10 年生存率可达到 95%。长期随访发现,UKA 术后翻修的主要原因是:相邻间室骨关节炎的不断发展以及假体聚乙烯的不断磨损。因此,假体材料的不同将导致假体生存时间的差异。研究表明,全聚乙烯胫骨假体的 10 年生存率为 56.5%,而金属底座假体 10 年生存率高达 93.8%,两者存在显著差异。

活动平台假体和固定平台假体各有优劣。相对而言,活动平台假体发生早期平台脱位的风险更高,而固定平台假体长期的聚乙烯磨损现象更为突出。但多数研究结果显示,二者的长期临床预后及假体翻修率并无明显差异。

内侧间室骨关节炎患者也可选择 TKA,但其与 UKA 孰优孰劣尚有争议。相对而言,TKA 假体生存时间更长,但 UKA 患者术后功能恢复更好。

一项来自芬兰关节注册中心的大样本对照研究表明,UKA 假体 5 年、10 年、15 年生存率分别为 89%、81%、70%;而 TKA 假体则分别为 96%、93%、88%。而另一项来自英格兰与威尔士关节注册中心的研究则发现,虽然 UKA 术后翻修率较高,但其并发症、再住院率及死亡率却较 TKA 低。

外侧间室骨关节炎

外侧 UKA 较为少见,只占膝关节置换总数的 1%,但大多临床预后良好。Smith 等的一项随访至少 5 年的研究表明,患者行外侧 UKA 后,其关节功能较术前明显改善,膝关节学会评分 KKS、牛津膝关节学会评分 OKS、西 – 安大略和麦克马斯特大学骨关节炎指数 WOMAC 等指标,均有明显提高。Argenson 等、Sah 等、Lustig 等分别进行的另外三项研究也得到了相似结果。

由于在膝关节屈伸活动时,外侧间室股骨前后移动度较大,使用活动平台假体时,容易发生平台脱位,因而外侧 UKA 更多是采用固定平台假体。外侧 UKA 翻修的主要原因是内侧间室骨关节炎的不断加重。

Argenson 等研究发现,外侧 UKA 假体的 5 年、16 年生存率与内侧 UKA 类似;Sah 等的一项研究对手术患者随访 5 年,未发现翻修病例;而 Lustig 等的研究则发现,外侧 UKA 假体的 10 年生存率为 94%,15 年生存率为 91%。

缺血性骨坏死

膝关节缺血性骨坏死(AVN)包括原发性和继发性两种。原发性 AVN 常发生于单侧肢体,55 岁以上人群多见。继发性 AVN 常发生于长期使用激素者、患有肾脏疾病或系统性疾病者,好发人群相对年轻,常发生于双侧肢体。

原发性或继发性膝关节 AVN 若未经及时适当治疗,将会发展成为膝关节骨关节炎,但由于二者病灶均只累及单个间室,我们可以选择内侧或外侧 UKA 作为治疗方案。

事实上,采用 UKA 治疗膝关节 AVN 大多取得了良好的效果。

Bruni 等进行的一项研究表明,使用内侧 UKA 治疗的膝关节 AVN 患者,随访 10 年,其 KKS 及 WOMAC 评分均较术前明显提高;Heyse 等的一项同样历时 10 年的研究得到了相同结论。而另一项 Parratte 等的研究则表明,采用 UKA 治疗的 AVN 患者,术后 7 年平均 KSS 评分和功能评分分别为 95 和 88;此外,假体的 12 年生存率高达 96%。

髌股关节置换术

当关节炎病灶局限于髌股间室时,我们可以选择 PFA。PFA 的长期预后较 UKA 稍差。近年来,越来越多的研究开始着重于假体设计的改进。第一代髌股关节假体采用的是表面置换模式,第二代假体的设计则越来越接近于 TKA 假体的前部分。

第一代假体的早期翻修率较高。其主要原因在于假体滑车凹槽较深,不能兼容异常的髌骨轨道,因此,对于术前即存在力线异常的患者,如不在手术过程中调整力线,术后必然出现髌股关节活动异常。研究发现,使用第一代假体 Richards PFA 假体(美国田纳西州)的病例 2 年内翻修率高达 16%,另一种一代假体 Lubinus PFA(德国)的早期翻修率也较高。

研究 PFA 长期临床预后的研究不多,所用器材大多为第一代假体,长期随访,患者 KKS 及功能评分较术前均有明显提高,但较 UKA 低。而第二代假体 PFA 临床预后虽然仍不及 UKA 和 TKA,但明显好于第一代。

Ackroyd 等研究发现,使用二代假体 Avon PFA(史塞克)的病例,其 5 年后关节功能良好,平均 OKS 评分高达 39,而术前为 18;另一项多中心研究也发现,使用第二代假体 Avon,可明显降低患者日常活动引起的疼痛感。第二代假体 PFA 翻修主要原因是胫股关节关节炎的发展,Nicol 等、Odumenya 等分别进行的研究均发现,第二代假体生存期长于第一代。

联合间室置换术

由于 PKA 相比 TKA 在保留韧带及骨量等方面的巨大优势,当关节炎累及超过一个间室时,我们仍然可以选择几种 PKA 联合使用,即联合间室置换术。联合间室置换术包括内侧 – 外侧 UKA 联合术(双单髁,Bi-uni),以及 UKA-PFA 联合术,后者可以将两个分离型假体联合使用,也可以只用一个单块集成式假体完成。

旧式假体材料联合使用效果并不尽如人意。Parratte 等的一项包含 177 例患膝的研究发现,Bi-uni 组或分离型假体 UKA-PFA 联合组,平均随访 12 年,二者 KSS 及膝关节功能评分均较术前虽有改善,但 17 年后前者假体生存率为 78%,而后者仅为 54%。作者认为,后者假体生存率较低可能与使用第一代 PFA 假体或手术操作等因素有关。

使用新型假体的 Bi-uni 和使用分离型假体的 UKA-PFA 联合术短期临床效果理想。有研究发现,采用分离型假体 UKA-PFA 联合术后 5 年,患者关节功能评分与采用 TKA 相当;而另一项近期的前瞻性研究更发现,分离型假体 UKA-PFA 联合术的短期临床效果甚至优于 TKA。

总体而言,UKA 长期疗效佳,PFA 和联合间室置换的长期疗效有待研究。


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